PSB - PP DARUL ULUM BANYUANYAR

FORMULIR PENERIMAAN SANTRI BARU

DATA PRIBADI

Nama *

Jenis Kelamin *

NIK *

No KK *

Tmp Lahir *

Tgl Lahir *

Alamat *

Kode POS

Provinsi

Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

Nomor HP *

E-mail

Jumlah Saudara *

Kewarganegaraan *

Foto *

Cari Foto

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

DATA SEKOLAH DAN ASRAMA

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Sekolah Pilihan *

Kelas *

Jurusan *

Asrama *

Kamar *

Angkatan

DATA AYAH KANDUNG

Nama Ayah *

NIK *

Tahun Lahir

Alamat Ayah *

No Handphone *

Pendidikan

Penghasilan

Pekerjaan

DATA IBU KANDUNG

Nama Ibu *

NIK *

Tahun Lahir

Alamat Ibu *

No Handphone *

Pendidikan

Penghasilan

Pekerjaan

DATA WALI

Nama Wali

NIK *

Tahun Lahir

Alamat Wali *

No Handphone *

Pendidikan

Penghasilan

Pekerjaan

PERNYATAAN DAN KEAMANAN

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Santri PP DARUL ULUM BANYUANYAR